1. Dane osobiste (imię, nazwisko, stopień, wiek, zawód i stan cywilny):
Strzelec Roman Haubenstock, 24 lata, student uniwersytetu, kawaler.
2. Data i okoliczności zaaresztowania:
Aresztowany w nocy z 8 na 9 maja 1940 r. we Lwowie, po oskarżeniu niejakiego Mariana Zamety [?], Ukraińca, o przynależność do organizacji kontrrewolucyjnej organizowanej na terenie Lwowa przez oficerów polskich.
3. Nazwa obozu, więzienia lub miejsca przymusowych prac:
Przebywałem w więzieniach Lwowa: byłe więzienie wojskowe na Zamarstynowskiej, więzienie przy ul. Jachowicza, następnie zostałem przewieziony do Chersonia nad M. Czarnym, następnie [byłem] w Nikołajewsku, w końcu w więzieniu na Syberii, w Tomsku.
4. Opis obozu, więzienia:
Przepełnione cele, w niektórych wilgoć, brak powietrza, warunki higieniczne pozostawiające dużo do życzenia.
5. Skład więźniów, jeńców, zesłańców:
Przebywałem stale wśród więźniów polskich, przeważnie z wyższą inteligencją i oficerami: płk Janusz, literat Aleksander Wat, prok. Łaniewski [?] ze Lwowa, płk Dobrowolski (Lwów), porucznik inż. Makowski, prezes Bundu Szerer, poeta Peiper, matematyk Stanisław [?] Natanson, por. Meller, urzędnik ministerstwa M. Sierpiński, urzędnik ministerstwa Latocha, prok. Stankiewicz z Katowic, płk Baboń, lekarz, płk Horzowski, kpt. Spira z Krakowa i wielu innych urzędników państwowych, oraz kilku policjantów. Wszyscy żyliśmy w idealnym porozumieniu między sobą i niczym nie dawaliśmy się złamać; nie dopuszczono do nas nigdy więźniów rosyjskich.
6. Życie w obozie, więzieniu:
W więzieniach wszędzie, ponieważ przez bardzo długi okres przebywaliśmy razem, pracowaliśmy nad sobą – lekcje języków obcych, opowiadania, pogadanki itd.