1. Imię, nazwisko, stopień, wiek, zawód i stan cywilny:
Kazimierz Fortuna, 23 lata, uczeń elektrotechnik, kawaler.
2. Data i okoliczności aresztowania:
11 lutego 1940 r. na dworcu w Białymstoku, w dzień.
3. Nazwa obozu, więzienia, miejsca robót przymusowych:
Ural – Kiziel [Kizeł] kopalnia węgla.
4. Opis obozu, więzienia:
Teren górzysty, lasy. Budynki budowane z drewna. Mieszkaliśmy w baraku. Na sali mieszkało 20 [osób].
5. Skład jeńców, więźniów, zesłańców:
Polacy, Żydzi, Ukraińcy, Rosjanie. Aresztowani jako „niebezpieczny element”. Stosunki nie były dobre.
6. Życie w obozie, więzieniu:
W kopalni pracowało się do dziesięciu godzin. Warunki ciężkie. Praca akordowa. Wynagrodzenie nie wystarczało na przeżycie, w stosunku do pracy złe. Ubranie dostawałem stare. Brak czasopism polskich; literatura i filmy propagandowe.
7. Stosunek władz NKWD do Polaków:
Propaganda komunistyczna bardzo silnie rozwinięta. Na wspomnienie o Polsce wyśmiewali się z nas, z władz. Mówili, że Polska rozpadła się jak domek z kart i że nigdy nie powstanie.
8. Pomoc lekarska, szpitale, śmiertelność:
Lekarz był, ale odczuwało się brak lekarstw. Wypadki śmiertelności były.
9. Czy i jaka była łączność z krajem i rodziną?:
Łączności z krajem i z rodziną nie miałem.
10. Kiedy został zwolniony i w jaki sposób dostał się do armii?:
[Zwolniony pod] koniec sierpnia, do armii dostałem się za pomocą wojennego komisariatu.