1. Dane osobiste (imię, nazwisko, stopień, wiek, zawód i stan cywilny):
Kanonier Józef Gołębiowski, 24 lata, uczeń, kawaler.
2. Data i okoliczności zaaresztowania:
Aresztowany 18 maja 1940 r. za chęć przekroczenia granicy ZSRR na stronę niemiecką z powodu: [uciekałem] przed aresztowaniem [przez] NKWD jako Polak.
3. Nazwa obozu, więzienia, miejsca robót przymusowych:
W więzieniu siedziałem w Grodnie do 1 kwietnia 1941 r. i wywieziony zostałem do Rosji Komi ASRR (obóz Workuta).
4. Opis obozu, więzienia:
Cele więzienne były przepełnione, o warunkach higienicznych brak słów, robactwo (pasożyty).
5. Skład jeńców, więźniów, zesłanych:
Więźniowie byli rozmaitych narodowości, przeważnie polityczni, Polacy. Stosunki były dobre. Poziom umysłowy i moralny był inteligentny, z różnych warstw społecznych.
6. Życie w obozie, więzieniu:
Przebieg dnia: pobudka o 4.00, o 6.00 do pracy, z pracy o 18.00. Przeciętny zarobek cztery ruble miesięcznie, wyżywienie bardzo złe; brak tłuszczów i witamin. Życie kulturalne: świetlica, stołowaja, radio.
7. Stosunek władz NKWD do Polaków:
Stosunek NKWD do narodowości polskiej był brutalny: bicie w twarz i obelżywe wyzywanie różne. Po prostu poniżający sposób.
8. Pomoc lekarska, szpitale, śmiertelność:
Pomocy lekarskiej prawie że nie udzielali. Śmiertelność była z braku wyżywienia i wycieńczenia.
9. Czy i jaka była łączność z krajem i rodziną?:
Łączności z rodziną nie było żadnej, z krajem również.
10. Kiedy został zwolniony i w jaki sposób dostał się do armii?:
Zwolniony zostałem 17 września 1941 r., zarejestrowano [mnie i] dostałem się do armii.