1. Dane osobiste (imię, nazwisko, stopień, wiek, zawód i stan cywilny):
Kpr. Daniel Tokarz, ur. w 1907 r., [nieczytelne] państwowy drogowy, żonaty.
2. Data i okoliczności zaaresztowania:
[Zostałem aresztowany] w nocy [z 9] na 10 kwietnia 1940 r. we wsi Małe Kłodzienko, pow. żółkiewski, woj. lwowskie, we własnym domu, w celu sprawdzenia i podania faktów, w jaki sposób zbiegłem z niewoli niemieckiej.
3. Nazwa obozu, więzienia lub miejsca przymusowych prac:
Zostałem osadzony w więzieniu w Kulikowie, następnie przeniesiony do Lwowa, potem do Starobielska, po czym do łagru peczorskiego w Komi ASRR.
4. Opis obozu, więzienia:
Cele więzienne przepełnione. W łagrze baraki drewniane, przeludnione, brud i wszelkie insekty.
5. Skład więźniów, jeńców, zesłańców:
Skład narodowościowy mieszany. Więźniowie polityczni i kryminaliści razem. Inteligenci siedzieli obok złodziei i nożowników. Wzajemne współżycie więźniów jak najgorsze, stałe denuncjacje i zatargi na tle podziału żywności.
6. Życie w obozie, więzieniu:
Warunki pracy w łagrach bardzo ciężkie. Normy wygórowane, praca ciężka, ubranie własne zdarte i niewystarczające na warunki dalekiej północy. Obywatele polscy pomieszani z obywatelami sowieckimi, okradani przez tych drugich.
7. Stosunek władz NKWD do Polaków:
Stosunek władz NKWD do Polaków zdecydowanie wrogi. Ogłoszenie amnestii stosunku tego nie zmieniło. Badania odbywały się z reguły w porze nocnej, długotrwale. Wobec nieprzyznających się do stawianych zarzutów stosowano karcer. Przy badaniach nieodstępne były wszelkiego rodzaju wyzwiska i łajania.
8. Pomoc lekarska, szpitale, śmiertelność:
Pomoc lekarska dość słaba. Brak lekarstw. Śmiertelność wśród więźniów dość duża. W więzieniu lwowskim zmarł adwokat Czerwiński ze Lwowa (imienia nie pamiętam).
9. Czy i jaka była łączność z krajem i rodzinami?
Korespondowanie z rodziną w więzieniach zakazane, tak samo i w łagrze peczorskim.
10. Kiedy został zwolniony i w jaki sposób dostał się do armii?
Zwolniony 18 września 1941 r. i skierowany do Kirgiskiej SRR. 26 lutego 1942 r. wcielony do polskiej armii w Gorczakowie.
Miejsce postoju, 31 stycznia 1943 r.